羊水过多
概述：羊水过多可分为急性和慢性二种。大多数患者的羊水量增加较缓慢，无明显的主诉，为慢性羊水过多；若羊水量在数天内迅速增加，出现严重
腹胀、胸闷、气急、不能平卧等症状，为急性羊水过多。慢性羊水过多的发生率是急性羊水过多的3倍。
随着孕周的增大，羊水量不断增加，到达妊娠36周，羊水量达到1L左右，以后逐渐下降；
过期妊娠时，羊水量可降到300ml以下。孕期羊水量超过2000ml者为羊水过多。文献报道羊水量最多可达15L。
流行病学
流行病学：羊水量的估计较困难，诊断标准不统一，故羊水过多的发生率变化较大，一般在0.15%～3.69%。1987年Hill等对9000例孕妇进行常规的超声检查最大羊水池深度，结果发现羊水过多的发生率为0.9%，其中80%为轻度羊水过多(最大羊水池深度为8～11cm)，15%为中度羊水过多(最大羊水池深度为12～15cm)，只有5%为重度羊水过多(羊水池深度在16cm以上)。1998年Thompson等同时检测羊水指数(amniotic fluid index，AFI)和最大羊水池的深度(用AFV表示)诊断羊水过多，羊水过多的发病率分别为0.15%和0.36%。
病因
病因：羊水过多者的胎盘、羊膜以及羊水的成分等均无特异性改变，其发病可能与孕妇和胎儿的病理生理改变有关，凡是能导致羊水产生、代谢障碍的孕妇以及胎盘和胎儿的因素均可造成羊水过多，如
妊娠合并糖尿病、母儿血型不合、胎儿畸形等。但是，仍有相当多患者的病因不明，称为特发性羊水过多。羊水过多的发病机制至今尚未完全清楚。根据Hill等报道，约有2/3羊水过多为特发性。
1.胎儿畸形 是引起羊水过多的主要因素，特别是先天性神经系统畸形和消化道异常。18%～40%的羊水过多伴有胎儿畸形。羊水过多伴有以下高危因素时，胎儿畸形的发生率明显升高：①胎儿发育迟缓者；②
早产，羊水过多伴发
自发性
早产者胎儿畸形的发生率为24%，明显高于足月分娩者(发病率为11%)平；③发病早，羊水过多常发生在妊娠32周之前；④无法用其他高危因素解释。
(1)神经系统畸形：最常见，如无脑儿、脑脊膜膨出等，约占羊水过多畸形的50%。由于脑脊膜裸露于羊膜腔内，大量体液通过脑脊液渗出，导致羊水过多；其次，脑、脊髓直接受羊水刺激而发生排尿增加；再次，胎儿垂体后叶加压素缺乏也是导致羊水过多的因素。
(2)消化和呼吸系统畸形：主要是消化道闭锁，如食管闭锁、十二指肠闭锁或狭窄等。
(3)腹腔畸形：胎儿发育过程中，由于各种因素引起胎儿腹腔发育不完整。
(5)多发性畸形：除了上述的胎儿畸形外，先天性脑血管畸形、心血管畸形、肺囊状腺瘤等均与羊水过多有关。多系统、多脏器畸形常常伴有羊水过多，其机制复杂。许多疾病的机制尚未清楚。
2.
多胎妊娠 双胎妊娠中有10%合并有羊水过多。单卵双胎比双卵双胎的发生率高出4倍，在单卵双胎中，以单卵单绒毛膜双胎的发生率最高，特别是双胎输血综合征。单卵单绒毛膜双胎胎盘间的血管吻合率高达85%～100%。血管吻合的方式有动脉-动脉、动脉-静脉、以及静脉-静脉吻合。最有意义的方式是动脉-静脉吻合。
3.孕妇疾病
妊娠合并糖尿病者羊水过多的发生率明显增高，占10%～25%。
母儿血型不合者羊水过多的发病率增加，由于孕妇产生的抗胎儿血细胞抗体，胎儿
溶血性贫血、水肿，尿量增加，同时胎盘体积增大，均可引起羊水过多。
4.胎儿附属物疾病 胎盘分泌的激素对羊水量可能有调节作用，尤其是人类胎盘催乳素(HPL)。胎盘增大者的HPL浓度增加。另一方面，胎盘绒毛小叶存在HPL受体，在特发性羊水过多中HPL受体明显减少。
胎盘绒毛
血管瘤是胎盘常见的良性肿瘤，但直径在5cm以上者少见。胎盘绒毛
血管瘤往往伴有羊水过多。
发病机制
发病机制：
1.由于消化道闭锁或狭窄，胎儿不能吞咽羊水，或吞咽后吸收缓慢，而胎儿尿量依然如故，导致羊水过多。胎儿呼吸道也是羊水代谢的途径之一，呼吸道畸形亦可导致羊水过多，但极少见。
2.腹壁缺损可造成
脐膨出、内脏外翻，使腹腔与羊膜腔之间仅有菲薄的腹膜，导致胎儿体液外渗，而发生羊水过多。膈肌缺损者称为膈疝，腹腔的内容物通过疝孔进入胸腔，胎肺和食管发育受阻，胎儿吞咽和吸入的羊水减少，导致羊水过多。
3.胎儿对醛固酮的敏感性降低，导致
低钠血症、
高钾血症、
脱水、胎尿增加、胎儿发育迟缓等症状，往往伴有羊水过多。
4.由于吻合血管两端的压力差异，血液可从一个胎儿(供血儿)输送到另一个胎儿(受血儿)。受血胎儿的血容量过多，多尿，从而导致羊水过多；相反，供血胎儿少尿，导致
羊水过少。
5.
妊娠合并糖尿病孕妇血糖浓度升高，由于血糖能通过胎盘，胎儿血糖浓度同时升高，引起胎儿尿量增加，这可能是
糖尿病引起羊水过多的原因。
6.特发性羊水过多的发病机制尚未完全清楚，目前尚有许多羊水过多不能用以上的因素解释。其发生率变化较大。Panting等报道特发性羊水过多对围生儿预后无明显影响，仅表现为剖宫产率升高。
临床表现
临床表现：羊水过多引起子宫异常增大。子宫腔内压力增加，子宫张力增高；同时增大的子宫压迫邻近的脏器等是羊水过多的主要临床表现。
1.急性羊水过多 多发生在妊娠20～28周，由于在数天内子宫体急剧增大，产生一系列压迫症状。腹部脏器上推，横膈上升，呼吸运动受到限制，表现为呼吸困难，胸闷气急；腹壁张力增加，而感胀痛：腹壁皮肤变薄，皮下静脉清晰可见。巨大的子宫向后压迫双侧输尿管，同时大量液体聚集于羊膜腔，孕妇出现少尿。子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，下腹部、外阴、下肢严重水肿。腹部检查发现子宫大小与孕周不符，子宫张力增加，四步触诊扪不到胎儿，听诊胎心遥远。部分孕妇不能平卧。
2.慢性羊水过多 常发生在妊娠晚期，羊水增多速度缓慢，且羊水量为轻度或中度增多，孕妇能够耐受逐渐增大的子宫，压迫症状较轻，孕妇往往无感觉。仅表现为子宫大于孕周，不易扪及胎儿，胎心遥远。
并发症
并发症：羊水过多的并发症主要为子宫张力增高引起的
腹痛，或增大的子宫压迫引起呼吸困难，
胎盘早剥宫缩乏力，
产后出血。
实验室检查
实验室检查：
1.生化检查 羊水过多的本身诊断不需要生化检查，但羊水过多的病因分析时需要进一步生化检查。
2.胎儿神经管畸形及消化道畸形均能引起血清及羊水中的甲胎蛋白浓度升高，因此，羊水过多者检查甲胎蛋白可间接诊断胎儿畸形。
3.当羊水过多是由于糖尿病引起时，需要检测血糖、血酮、
尿糖和尿酮等。
4.当血型不合是羊水过多的病因时，就需要检查夫妇的血型以及抗体。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.超声检查 超声检查是诊断羊水过多重要的方法之一。B超不仅可以诊断羊水过多，而且可以发现胎儿畸形。B超检查表示
羊水量的指标有最大羊水池的垂直深度，羊水指数，最大羊水池平面的垂直和水平径线等。
最大羊水池的垂直深度是超声评估
羊水量最早的指标，＜2cm表示羊水过少；＞8cm为羊水过多。该指标方法较简单，检查较方便，但准确性相对较差。有人根据AFV把羊水过多分成轻度、中度和重度(8.0～12.0cm，12.0～16.0cm和＞16cm)。
1987年Phelan等提出羊水指数(amniotic fluid index，AFI)的指标后，AFI是目前最常用的方法。具体方法是以孕妇脐部为中心，将子宫分成左上、右上、左下和右下4个象限，4个象限的最大羊水暗区垂直深度之和为AFI。若AFI＞24cm，诊断为羊水过多。AFI在18～24cm时，为可疑羊水过多，或羊水偏多。也有一些学者认为以单一的24cm作为分界点过于简单，孕周对
羊水量的影响较大，以AFI大于该孕周的3个标准差或大于第97.5百分位数者为羊水过多。
除了以上的两种方法，最大羊水池的水平和垂直径线之和，最大羊水池的三维体积也有报道。普遍认为AFI比最大羊水池的深度准确。但Magann等(1992)报道最大羊水池的深度、AFI和最大羊水池的水平和垂直径线之和这3种方法诊断羊水过多的准确性无明显差别。超声检查的结果与实际的
羊水量之间的关系较复杂，尚无一个理想的方法预测实际的
羊水量。
Fattah等进行了一项有趣的实验，19例羊水过多者行羊膜腔穿刺抽羊水减压，手术前后检查AFI，最后计算抽取的
羊水量与AFI变化的关系，关系公式如下：
V＝(△AFI－2.26)/0.008
该公式与孕周和手术前的AFI无关；AFI减少1cm，
羊水量减少改变100ml。根据该公式，动态随访AFI，评估
羊水量改变；且在羊水过多的治疗中，估计要抽取的
羊水量。
在羊水过多的诊断过程中，超声的重要作用不仅可评估
羊水量，而且可诊断大部分的胎儿畸形。如唇裂、脊柱裂、脑积水、无脑儿等神经管畸形是最常见的胎儿异常，腹壁疝、膈疝、Down综合征等畸形均能通过超声诊断。因此，发现羊水过多后一定要仔细检查胎儿重要脏器的结构。
2.X线检查 腹部平片可见胎儿四肢伸展，侧位片可见围绕胎儿区较宽，胎儿距子宫壁的距离较远。在孕中期若
羊水量严重增多，胎儿可能显影不清，加以X线对胎儿可能的损害，因此本法已很少应用。但为诊断先天性消化道畸形，仍采用羊膜腔造影技术。具体方法是用76%的泛影葡胺20～40ml羊膜腔内注射，3h后，羊水中的造影剂的浓度降低，而胎儿消化道内的浓度增加，X线能清晰显示胎儿消化道。若消化道上部未见造影或仅在胃内可见，可提示消化道的闭锁或狭窄的部位。
诊断
诊断：根据临床表现、症状、体征结合辅助检查即可诊断。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.
双胎妊娠 子宫大于妊娠月份，与羊水过多子宫相似。但
双胎妊娠胎动较频，腹部可触及较多肢体和两个胎头；可听到两个胎心音。B型超声检查可以鉴别。
2.
巨大胎儿 子宫低高度超过同期孕周，应与羊水过多相鉴别。
巨大胎儿检查子宫内羊水量并不多，胎儿较大，胎心清楚。B型超声检查可协助诊断。
3.葡萄胎 与羊水过多相似处为子宫增长迅速。但葡萄胎常合并有不断的阴道流血，子宫柔软，触不到胎体及听不到胎心音，卵巢可增大出现黄素囊肿。B型超声检查及尿绒毛膜促性腺激素测定可以鉴别。
4.妊娠合并巨大卵巢囊肿 与羊水过多相似处为腹部增大明显，但腹部检查妊娠子宫偏于一侧，子宫大小与妊娠月份相符或偏小，胎位及胎心清晰。B型超声检查卵巢囊肿与羊膜腔之间可见子宫壁回声，胎儿周围的无回声区正常，胎儿在羊膜腔无回声区内活动，不会进入囊肿无回声区，与羊水过多容易鉴别。
治疗
治疗：羊水过多的处理，主要应视胎儿是否畸形、孕周以及羊水过多的程度而定。合并胎儿畸形者根据畸形的程度决定是否终止妊娠；当胎儿发育正常，轻、中度羊水过多无须处理，重度羊水过多可予以治疗，吲哚美辛是治疗羊水过多十分有效的药物，但副作用明显。当羊水过多引起腹痛或呼吸困难时，可行羊水穿刺。
1.羊水过多合并胎儿畸形 一般应终止妊娠，终止妊娠的方法应根据具体情况加以选择。行人工破膜，静滴
缩宫素，或应用前列腺素等方法。破膜时应以高位破膜器破膜，也可以用针头刺一个小孔，让羊水缓慢流出，使宫腔内压力逐渐降低，以免宫腔内压力骤减而引起胎盘早剥。如果破膜过程不慎，胎膜破口过大，羊水大量涌出，应以手堵住宫口，或垫高臀部，以减缓流速。重度羊水过多者，为了安全也可先经腹穿刺放羊水，待宫腔压力降低后再引产。如果宫颈条件较好，已经完全容受，胎儿一般可在短时间内分娩；若宫颈不成熟，往往需要
缩宫素或前列腺素等准备宫颈条件，在24～48h后引产。羊水流出后，于宫底部加一沙袋，增加宫内压力，防止出现腹腔压力突然减少导致的并发症。产程中注意孕妇心率、血压等生命体征，同时观察是否有阴道出血。密切注意胎盘早剥的早期表现，一旦出现应及时处理。
2.羊水过多而胎儿正常 在这种情况下，根据羊水过多的程度和胎龄决定处理方式。若妊娠足月，胎儿成熟，可以考虑终止妊娠。若孕周较小，胎儿估计尚未成熟，宜在密切监护下继续妊娠，必要时住院观察。
轻度或中度羊水过多不必治疗。许多文献认为吲哚美辛治疗羊水过多有效。1994年Kramer等综合以往的研究，认为吲哚美辛可以降低胎肺的液体生成，增加胎肺吸收，降低胎儿尿液的生成，增加羊水通过胎膜。吲哚美辛的用量为1.5～3mg/kg。但是应用吲哚美辛最大的顾虑是可能引起胎儿动脉导管狭窄或过早关闭。应用多普勒超声检查动脉导管的血流，孕妇应用吲哚美辛后，胎儿动脉导管的血流减少。但尚未发现该现象持续性存在，并且常发生在34周之后，因此，在妊娠34周后禁用。亦有个例报道吲哚美辛与新生儿的颅内出血、支气管肺发育不全以及出血坏死性小肠炎等发病有关。
3.羊膜腔穿刺术(amniocentesis) 羊膜腔穿刺的指征是当羊水过多引起子宫张力增高引起腹痛，或增大的子宫压迫引起呼吸困难。治疗目的是暂时缓解孕妇的压迫症状，争取时间促胎肺成熟；同时获取羊水检测L/S比值，判断胎肺成熟度。但是，羊膜腔穿刺术可以诱导宫缩，引起早产。
羊膜腔穿刺术的方法：术前行B超检查或术中B超引导以确定穿刺点，尽量避开胎盘附着的部位。并且穿刺能到达羊水池。定点后，以18号套针穿入羊膜腔，用静脉输液管把羊水引到放置在地上的容器。放液速度不超过500ml/h，放液量在1500～2000ml，拔出穿刺针后要局部压迫止血。术中要求无菌操作，术后B超检查，排除胎盘早期剥离，且密切观察孕妇的生命体征。
预后
预后：一般情况下，羊水过多越严重，围生儿死亡率越高。在明显的羊水过多患者中，新生儿预后较差。尽管B超可以发现明显的胎儿畸形，但是对外表正常的围生儿仍要认真对待，因为部分胎儿畸形B超尚难发现，另外
染色体异常的发病率较高。羊水过多者
早产、
脐带脱垂、
胎盘早剥等的并发症的发生率增加，影响围生儿的预后。
妊娠合并糖尿病和
新生儿红细胞增多症均使围生儿预后不良。
羊水过多对孕妇的影响主要是
胎盘早剥、宫缩乏力、
产后出血等。由于大量的羊水突然抽提，导致宫腔压力减少，胎盘的儿面和母面的压力不平衡，使胎盘母面的血管破裂导致
胎盘早期剥离。羊水过多者的子宫往往较大，子宫肌细胞过度牵拉，当羊水突然减少时，平滑肌细胞不能有效收缩，导致宫缩乏力，胎儿娩出后，就导致
产后出血。另外，羊水过多者的胎位异常以致手术产率增加。
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